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金沙4166官网登录 老人摔倒指数评估表

姓名:_____________ 性别:______ 年龄:______ ________________________

说明:入住后从以下八个方面对老人进行摔倒指数的评估打分,然后将八方面的分值相加,当和10时,入住老人将会考虑为高危摔倒性,应给予相应的预防摔倒措施。

1

2

3

4

5

6

7

8

项目

分数

老人情况

评估日期

A

意识状态/精神状态

0

意识清楚或者昏迷

2

定向障碍(时间、人物、地点)

4

间断性神志模糊

B

摔倒史

(过去三个月内)

0

没有摔倒

2

摔倒12

4

摔倒≥3

C

活动/排泄状态

0

能走动的/大小便正常

2

轮椅活动/排泄时需要帮助

4

能走动的/大小便打失禁

D

视力

0

完好(用或不用眼镜)

2

差(用或不用眼镜)

4

E

步态/平衡状态

评估时,让老人不借助任何东西双足站立,做向前走,向后退,穿过门和转身的动作

0

步态/平衡性正常

1

站时不稳

1

走时不稳

1

肌肉协调能力下降

1

过门时步态改变

1

转身时不稳或颤动

1

需要使用助行器

F

体位性低血压

0

卧位至站位血压无明显下降

2

卧位至站位血压下降20mmHg

4

卧位至站位血压下降20mmHg

G

服用药物

在服下列何种药物:麻醉剂、抗组胺药、降血压药、抗惊厥药、镇静催眠类药、导泄药、降糖药、麻醉药、抗精神病药

0

现在/过去7天内没服上述任何一种

2

现在/过去7天内服12

4

现在/过去7天内服34

1

过去5天内有上述药物剂量改变

G

疾病因素

现有下列疾病:低血压、眩晕、脑血管意外、帕金森病、肢体缺失、惊厥、关节炎、骨质疏松、骨折

0

没有

2

现有1-2

4

现有3

总评分:总评分10为高危险性

评估者

序号

日期

总评

评估者